A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 071 40 26 457

Inschrijven

Persoonsgegevens

Achternaam *

Initialen *

Voornaam *

Geboortedatum *

Geslacht*

BSN / Sofinummer:*

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer Huis *

Telefoonnummer Werk *

Uw e-mail *

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

Naam *

Polisnummer *

Verzekering begindatum *

Huisarts *

Medicatieoverdracht

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *

U kunt zich hier inschrijven bij onze apotheek.
Verzend voor elk gezinslid een apart formulier.
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Voordelen van onze apotheek

  • Ruime openingstijden
  • Gratis bezorgen
  • Ook zelfzorg
  • 66.000 artikelen op voorraad
  • Korte wachttijden
  • Persoonlijk deskundig advies