Achternaam *
Initialen *
Voornaam *
Geboortedatum *
Geslacht* ManVrouwX
BSN / Sofinummer:*
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer Huis *
Telefoonnummer Werk *
Uw e-mail *
Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
Naam *
Polisnummer *
Verzekering begindatum *
Huisarts *
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang
Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? * JaNee
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? * JaNee
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *
Gelieve dit veld leeg te laten.
U kunt zich hier inschrijven bij onze apotheek. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Voordelen van onze apotheek