Inschrijven

Persoonsgegevens

Achternaam *

Initialen *

Voornaam *

Geboortedatum *

Geslacht*
 Man Vrouw

BSN / Sofinummer:*

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer Huis *

Telefoonnummer Werk *

Uw e-mail *

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

Naam *
---

Polisnummer *

Verzekering begindatum *

Huisarts *

Medicatieoverdracht

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *
 Ja Nee

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *
 Ja Nee

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *